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| 5月1日起实施！广东史上最严医保监管新规来了！ |
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| 发布时间：2018/4/10 16:22:04 点击：799次 |
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为加强医保基金监管工作，打击欺诈骗保违法犯罪行为，3月16日，经广东省政府同意，广东省人力资源社会保障厅联合广东省公安厅、财政厅、卫计委、食品药品监管局4部门印发《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（以下简称《意见》），提出了6大方面17条监管措施，对医保基金实行全覆盖、全过程的严格监管。《意见》自2018年5月1日起实施。主要内容包括：
一是规范服务行为，加强对各参与主体的监管。《意见》针对协议医疗机构、零售药店、医保医师、参保人等不同医保参与主体，提出加强医疗机构及零售药店服务协议管理，将医保医师遵守规定情况与其职务职称及奖励性绩效工资挂钩、严格检查药品购销存记录等监管措施，并明确各主体存在欺诈骗保行为的，依法予以行政处罚、暂停或解除协议、吊销执业证书或经营许可证等。对违反协议的医疗机构，依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。对存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，人力资源社会保障部门核减其绩效工资总量。对违反社会保险规定或者协议的医保医师，由有关部门根据情节、性质及协议约定，给予诫勉谈话、约谈、限期整改、拒付其提供的医疗服务产生的费用以及向社会公布失信记录等处理。因违反医保基金管理规定受到处分的医保医师，在处分期内不得申报职称评审。药品经营企业购销药品，必须有真实完整的购销记录，对药品经营企业购销药品缺乏真实完整的购销记录的，由县级以上药品监督管理部门责令改正，给予警告；情节严重的，由原发证、批准的部门吊销《药品经营许可证》。
二是优化大数据应用，推动全程实时监控。《意见》明确要充分利用信息化手段对医疗服务行为进行实时全过程监控，建立健全医保智能审核监控系统，支持对异常行为的发现、记录、分析和处理；推动经办机构及医疗机构和零售药店工作人员通过人脸识别登陆系统。加强医保药品耗材电子信息监管，对接协议医疗机构和零售药店购销存系统，增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能；在线实时监控社会保障卡使用及其基金交易情况，不断强化医保信息化监管。
三是加强行政监管，强化部门联动。《意见》明确社会保险行政、财政、食品药品监管、卫生计生、公安5个医保监管部门在医保基金监督检查、基金预算管理、医疗机构及医护人员监管、药店及欺诈案件立案侦查等方面的监管职责。要求加大对协议医疗机构和零售药店检查力度，全面推行“双随机一公开”监管，随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，及时向社会公开检查结果。各监管部门要建立部门间联系会议制度，开展联合监督检查，及时协调解决监管中重大问题，加强部门信息共享，完善畅通欺诈案件查处移送通道。相关部门发现涉嫌医保欺诈骗保行为，应及时向公安机关报案并提供线索。公安机关接到报案后应及时开展核查，涉嫌犯罪的应立案侦查。
四是完善诚信体系，加强社会监督。《意见》要求加强信息披露，逐步公开协议医疗机构和药店考评结果及诚信档案等；对医疗费用进行排序，定期公布排序结果。建立全省互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，逐步将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门；建立信用档案跟踪机制，针对不同违规对象设置不同监控期限，其中协议医疗机构和零售药店、医保医师监控期限不少于12个月，参保单位和个人监控期限不少于6个月。
五是加强运行管理和风险管控，夯实监管工作基础。《意见》要求科学编制并严格执行收支预算，开展医保基金长期精算，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，加强基金风险研判预计和风险分级监测预警；对医疗机构过度医疗、虚构医疗服务，零售药店违规套现、串换非医药用品，以及参保人虚构劳动关系参保等违法违规行为进行重点核查。
六是落实属地责任，强化组织实施。《意见》明确各地政府要加强组织领导，充实基金监督力量，落实医保基金安全领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。省有关部门要强化督查督办，建立健全责任追究制度，对多次发生骗保违法案件地市，由省政府领导或者上级主管部门负责同志约谈有关地市的政府或部门主要负责同志。医保基金安全监管工作要作为深化医改考核的重要内容。
链接1：《意见》对各有关方面提出了哪些要求
为方便各有关方面了解《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规[2018]1号），将主要内容分类归纳梳理如下：
1、政府及相关部门
政府：加强医保基金监管工作组织领导，充实基金监督力量，落实医保基金安全领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。
相关部门：人力资源社会保障部门要牵头不定期集中开展医保基金安全专项检查；财政部门要加强对下级部门执行社会保险基金财务会计制度等规定的监督检查；卫生计生部门要加强对医疗机构和医护人员行为的监管，全面推进医疗机构不良执业行为记分和医护人员不良执业行为记分相关制度；食品药品监管部门要加强对医疗机构药房、零售药店的监管；公安机关接到报案后应及时开展核查，涉嫌犯罪的应立案侦查。
2、社保经办机构
要严格执行医保经办制度，加强信息系统权限管理，确保业务办理全程留痕，推行高风险业务现场双审核制度并全程监控；落实内控稽核职责，加大对协议医疗机构和零售药店的稽核力度，建立健全医疗机构驻点核查机制及参保人回访机制，落实稽核人员日常上门实地核查；对群众反映经办工作人员违反社会保险规定的，要认真组织核查并依法处理。
3、医疗机构
鼓励医疗机构建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师遵守医保规定情况与其职务职称评审、奖励性绩效工资相挂钩，医保医师考评结果与医疗机构考核及医疗费用支付结算相挂钩。对存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，核减其绩效工资总量。医疗机构骗保的，责令退回基金，处二倍以上五倍以下的罚款；按照协议追究责任，依法解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，社会保险行政部门可以建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
4、零售药店
药品经营企业购销药品，必须有真实完整的购销记录，购销记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购（销）货单位、购（销）货数量、购销价格、购（销）货日期及国务院药品监督管理部门规定的其他内容。对违反上述规定的药品经营企业，责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《药品经营许可证》。零售药店骗保的，责令退回基金，处二倍以上五倍以下的罚款；按照协议追究责任，依法解除与其签订的服务协议。
5、医保医师
因违反医保基金管理规定受到处分的医保医师，在处分期内不得申报职称评审。医保医师在执业活动中，利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者谋取其他不正当利益等行为，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
6、参保人
加强对个人依法参加医保权利义务宣传，引导参保人员规范就医、诚信守法。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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